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UROLOGIA PEDIATRICA E DIAGNOSI PRENATALE
Inserito il 18 marzo 2007 alle 19:55:50 da Prof. A. Calisti.

UROLOGIA PEDIATRICA E DIAGNOSI PRENATALE

UROLOGIA PEDIATRICA E DIAGNOSI PRENATALE
Abstract di Prof. A.CALISTI
Direttore U.O.C. di Chirurgia e Urologia Pediatrica - Az. Osp. San Camillo Forlanini - Roma

La patologia malformativa del tratto urinario ha assunto negli ultimi quindici anni un ruolo di sempre maggiore importanza nell'attività' del chirurgo urologo pediatra.

Alla base di questo fenomeno è senza dubbio la maggiore precocità con cui queste malformazioni sono oggi diagnosticate e trattate rispetto al passato.

A questo risultato ha contribuito in misura notevole la diffusione della diagnostica ecografica prenatale.

Da essa deriva il rilevante numero di neonati asintomatici che giunge oggi all'osservazione del chirurgo per un’uropatia malformativa congenita sospettata sulla base di una dilatazione del tratto escretore fetale.

All’esperienza dello specialista spetta la valutazione d’ogni singolo caso per stabilire la necessità di un approfondimento diagnostico e definire un eventuale programma terapeutico nei casi in cui questo sospetto sia fondato e il reperto fetale non sia, come avviene in un’alta percentuale di casi, solo un fenomeno transitorio e privo di significato patologico.

Nonostante la diffusione della diagnosi prenatale, sono tuttavia ancora le infezioni del tratto urinario la principale manifestazione di esordio di un’uropatia malformativa in età infantile e la causa più importante del danno funzionale che ad essa consegue.

Le specifiche esigenze diagnostiche della urologia neonatale e pediatrica chiamano spesso in causa competenze non solo chirurgiche ma anche nefrologiche, radiologiche, medico nucleari e richiedono la frequente utilizzazione di tecnologie diagnostiche invasive (endoscopia, urodinamica).



DIAGNOSI PRENATALE

Si è calcolato che l'incidenza di una dilatazione del tratto urinario individuabile in utero sia uno su 100 gravidanze ma solo in i su 500, tale dilatazione è espressione di un’uropatia malformativa di qualche significato.

La diagnosi ecografica prenatale ha oggi raggiunto una notevole sensibilità e specificità e realizza, di fatto, un vero screening di massa delle uropatie malformative nessuna delle quali dovrebbe, in teoria, sfuggire ad una completa definizione morfofunzionale entro i primi mesi di vita.

Il maggiore limite di questo "screening” è che esso individua un’ampia gamma d’alterazioni "pseudomalformative" del tratto urinario (sotto forma di dilatazioni del tratto collettore urinario, di media entità e transitorie) che, pur non rivestendo un sicuro significato patologico, obbligano comunque ad un monitoraggio protratto del paziente durante il corso della prima infanzia.

In questi la diagnosi precoce, in fase asintomatica, può avere il fondamentale molo di consentire con un’efficace profilassi delle infezioni, una protezione della funzione renale.

Va in ogni caso ricordato che solo il 17% delle uropatie congenite, scoperte nel feto, è stimato che possa realmente sfuggire ad una valutazione clinica accurata del neonato o del lattante e che possa realmente minacciare la funzione renale qualora non si disponesse di una diagnosi prenatale.

La storia naturale delle anomalie urinarie fetali rimane ancora in gran parte da chiarire.

Il danno funzionale associato alle dilatazioni congenite più gravi è legato in gran parte ad alterazioni displasiche del parenchima renale che sono irreversibili già all'epoca della prima diagnosi in utero.

Un ampio spettro di queste alterazioni è associato alle idronefrosi congenite ed ai reflussi di grado maggiore; è questo, più che la maggiore o minore precocità della diagnosi e della terapia che condiziona la prognosi ed il recupero postoperatorio e va sempre tenuto in considerazione ogni qualvolta si ponga un’indicazione chirurgica.

La stessa dilatazione congenita non rappresenta di per sé l’espressione di un apparato escretore ostruito.

In certi casi può essere ipotizzato un equilibrio idrodinamico "a pressione costante" all'interno del sistema collettore dilatato, ben compatibile con una normale funzione renale.
Su questa base può essere estremamente inaffidabile una valutazione diagnostica e prognostica basata sui soli dati morfologici.


UROPATIE OSTRUTTIVE

Le finalità del trattamento di un’uropatia congenita in epoca neonatale sono la salvaguardia della funzione renale e la prevenzione delle infezioni del tratto urinario.

Com’e' intuibile dalle premesse esiste un'ampia controversia sulle indicazioni chirurgiche in questi pazienti che, comunque, solo in un numero estremamente esiguo di casi richiederanno un intervento nei primi mesi di vita.

L'anomalia ostruttiva più frequentemente sospettata alla presenza di un quadro fetale di dilatazione pielica e caliceale è una stenosi del giunto pieloureterale.

Tale ostruzione deve essere chiaramente dimostrata per poter stabilire la necessità di un intervento anche precoce.

Lo scintigramma sequenziale diuretico è sino ad ora la metodica non invasiva più affidabile per valutare un’idronefrosi infantile.

Essa consente di misurare la funzione del singolo rene e il reale significato dell’idronefrosi.

Il tracciante correntemente impiegato è il tc99MAG3 che viene principalmente escreto per via tubulare.

L'alto "tasso di estrazione" che esso consente di superare molti limiti legati all’immaturità renale nelle prime settimane di vita a cui si debbono risposte funzionali di dubbia interpretazione.

Il test diuretico e il ti/2 di clearance del tracciante per molto tempo hanno costituito il sistema più accettato per differenziare, nel corso del renogramma, una dilatazione ostruttiva da una non ostruttiva.

Oggi sono il tempo di transito intrarenale del radioisotopo e la ripartizione funzionale tra i due reni che guidano il processo decisionale dell'urologo pediatra.

Una captazione non inferiore al 40% del totale da parte del rene neonatale idronefrotico, anche con un t112 di clearance maggiore di 20', invita ad un prudente differimento dell'atto chirurgico, sempre che non vi siano segni manifesti di infezione urinaria.

L’unico limite di questa strategia d’attesa è che attualmente non disponiamo d’indicatori affidabili per stabilire se la persistenza di una dilatazione significativa del tratto escretore non comporti un possibile danno alla "riserva funzionale" del rene idronefrotico.


REFLUSSO VESCICO URETERALE

Il reflusso vescico ureterale di grado elevato può essere anch’esso diagnosticato in utero sulla base di specifici segni ecografici fetali.

In questi casi la precoce conferma nel neonato asintomatico consente una tempestiva prevenzione del danno infettivo.

Va tuttavia ricordato che una ricerca attiva del reflusso mediante esame cistografico1 in tutti i neonati che presentino una qualunque dilatazione del sistema escretore può risultare positiva in un alto numero di casi.

Gran parte dì questi reflussi sono però “incidentali", producono una dilatazione transitoria del tratto urinario, e sono destinati a scomparire spontaneamente nel corso del primo anno di vita.

E' discutibile se questi neonati (principalmente maschi) debbano essere indiscriminatamente sottoposti ad un regime di profilassi antinfettiva ed ad un rigido follow up alla stessa stregua di quei casi di reflusso che giungano alla diagnosi a seguito di un episodio infettivo delle vie urinarie.

Il reale rischio di nefropatia da reflusso in questi casi "incidentali" non trattati, non è quantificato, nè dimostrato.

Diverso è il caso dei reflussi neonatali di grado elevato individuati in utero.

Il danno renale che ad essi si accompagna e' principalmente legato ad una displasia renale probabilmente secondaria ad un’anomalia embriologica ureterale.

Si tratta prevalentemente di soggetti di sesso maschile in cui il reflusso esprime un’anomalia complessa dello sviluppo renale.

Essa è oggi ritenuta un’entità distinta dal reflusso che è diagnosticato in età più avanzate, prevalentemente in soggetti di sesso femminile, di solito accompagnato da infezioni urinarie ricorrenti.

La natura di questo secondo tipo di reflusso e' solitamente più benigna, l’evoluzione più favorevole e l'eventuale danno renale è su base esclusivamente infettiva.

Molto spesso alla base di questo reflusso vi sono disfunzioni minzionali minori.


DUPLICITÀ DEL TRATTO ESCRETORE E URETEROCELE

Anche le duplicità del tratto urinario associate alle varianti più comuni (ureterocele ectopico ed ortotopico del polo superiore1 reflusso duplice o del solo polo inferiore) sono ben riconoscibili in utero.

Per esse va raccomandato un trattamento individualizzato sin dal periodo neonatale la cui finalità sia la conservazione della maggior quota possibile di parenchima renale.


L’APPROCCIO CHIRURGICO ALLE UROPATIE MALFORMATIVE
A DIAGNOSI PERINATALE

L’avvento dell'ecografia prenatale ha reso possibile la diagnosi precoce di un gran numero di patologie fetali. Tra esse, quelle dell'apparato urinario meritano una particolare attenzione per il loro più frequente riscontro e per la migliore riconoscibilità dei reperti ecografici.

Queste caratteristiche hanno fatto attribuire alla diagnosi prenatale di uropatia il valore di un vero e proprio screening al quale è attribuita, ormai universalmente, una notevole importanza nella prevenzione del danno renale di origine malformativa.

In realtà è noto che i requisiti ottimali per la validità di uno screening sono:

1. Una storia naturale della patologia, conosciuta e significativa

2. Metodiche d’indagine facilmente accettabili dal paziente

3. Bassa incidenza di falsi negativi e positivi

4. Possibilità di trattamento precoce, accettabile ed efficace

5. Risorse sanitarie disponibili ed accessibili

6. Validità a lungo termine dei risultati dello screening

Nel caso delle uropatie malformative congenite la diagnosi ecografia prenatale soddisfa solo in parte i punti 1,3 e 6.

Manchiamo ancora, infatti, di una conoscenza completa dell’evoluzione naturale di molte delle idronefrosi e dei reflussi individuati nel feto; molti di questi quadri di dilatazione del tratto escretore scompaiono o si riducono senza alcun trattamento poco dopo la nascita senza conseguenze sulla funzione renale mentre altri quadri apparentemente regrediti nei primi mesi di vita si riaffacciano anche a lunga distanza con gravi implicazioni cliniche.

Infine, resta ancora da dimostrare che la terapia precoce, medica o chirurgica di queste malformazioni incida sempre e realmente sulla loro evoluzione e sulle loro sequele.

E’ il caso dei reflussi vescico ureterali di grado elevato, già associati alla nascita ad un danno renale displasico sui quali l’intervento, anche precoce, non comporta miglioramenti funzionali.

Al tempo stesso, per molti trattamenti, rimane il forte dubbio di una sostanziale inappropriatezza o di una dubbia utilità.

Ricordiamo a questo proposito il trattamento chirurgico di reflussi vescico ureterali clinicamente silenti, scoperti incidentalmente grazie ad un fortuito reperto di dilatazione del tratto urinario fetale o d’idronefrosi neonatali asintomatiche con funzione conservata, stabile o solo lievemente ridotta, ovvero d’ureteroceli asintomatici associati ad un reperto di duplicità pielo ureterale.


REFLUSSO VESCICO URETERALE

E’ stato affermato che il RVU diagnosticato in epoca neonatale, di solito in base ad una segnalazione prenatale costituisce un’entità nosologica a sé stante.

Esso interessa prevalentemente pazienti maschi, è di grado elevato ed è frequentemente accompagnato da un danno parenchimale diffuso, rilevabile sia all’ecografia sia alla scintigrafia.

Tale danno può essere attribuito ad una lesione congenita di tipo ipo-displasico, che è espressione di un’anomalia primitiva che coinvolge l’embriogenesi delle strutture uretero trigonali e la differenziazione renale.

Il meato ureterale di questi neonati è ampio e lateralizzato, il reflusso grave e persistente è, in alcuni casi, può associarsi un’alterazione funzionale del tratto urinario inferiore.

Questa correlazione tra origine della “gemma” ureterale e displasia renale, giustifica molti aspetti della nefropatia da reflusso anche se ne lascia irrisolti altri come la prevalenza della lesione nel sesso maschile.

Il ruolo della terapia chirurgica sulla prognosi funzionale dei RVU di grado elevato, al quale si associ la presenza di questo tipo di lesione renale è controverso. Resta anche incerto se la diagnosi precoce delle forme asintomatiche, soprattutto in epoca prenatale, possa proteggere la funzione renale prevenendo la sovrapposizione del danno infettivo al danno congenito già presente.

E’ stato recentemente sostenuto che l’incidenza della nefropatia da reflusso nel reflusso primitivo di V grado è minore nei casi asintomatici individuati mediante screening.

Con il trattamento chirurgico essa si mantiene inoltre più bassa, rispetto ai casi che esordiscono con un’infezione urinaria.

Il trattamento precoce del reflusso di V grado, reso possibile dallo screening prenatale, preverrebbe quindi il danno renale.

Al contrario, un danno diffuso o ipoplasia si associano più frequentemente al reflusso di IV-V grado e solo nel 15% di questi pazienti vi è una storia di pregressa infezione urinaria.

La presenza di queste lesioni renali congenite riduce il tasso di risoluzione spontanea del reflusso, a 15 mesi, della metà rispetto alle unità renali normali o con lesioni focali.

Le lesioni focali renali sembrano, d’altra parte, più frequenti in soggetti di sesso femminile, con reflussi di grado inferiore e con una storia documentata d’episodi infettivi.

Infine, si tende oggi a correlare la presenza di un’alterazione bilaterale diffusa del parenchima con un basso tasso di riduzione spontanea del reflusso e con un’elevata incidenza di disfunzioni del tratto urinario inferiore.

Queste sono legate alla già ricordata partecipazione dell’intero complesso uretero trigonale all’embriogenesi del reflusso.

L’approccio terapeutico nei confronti del RVU neonatale o diagnosticato nei primi mesi di vita è influenzato dall’incertezza sul ruolo che la correzione, anche precoce, del reflusso può avere su di una nefropatia che appare di prevalente natura congenita e non secondaria a lesioni di natura infettiva.

A questo va aggiunto che il 78% dei reflussi sino al III grado e il 67% di quelli di IV e V grado, si risolvono spontaneamente entro il secondo anno di vita.

La chirurgia antireflusso è generalmente considerata solo nei casi di fallimento del trattamento conservativo, sotto forma di infezioni intercorrenti.

In tempi più recenti, è stato messa in evidenza la possibile presenza di una disfunzione minzionale associata ai casi di reflusso più grave, in soggetti di sesso maschile, che contribuirebbe al mantenimento del reflusso.

Lo studio urodinamico di questi pazienti, associato al trattamento conservativo, fornisce ulteriori elementi per la prognosi del RVU neonatale.

Anche i dati da noi raccolti tra i pazienti con RVU scoperto in epoca perinatale, confermano che le forme di reflusso che sono diagnosticate più precocemente sono quelle che esordiscono con quadri d’idronefrosi fetale.

Ad esse corrispondono forme di grado più elevato ed in soggetti prevalentemente di sesso maschile.

Tra questi si riscontrano anche le forme più gravi di nefropatia da reflusso identificabili con alterazioni eco scintigrafiche diffuse.

Le infezioni del tratto urinario identificano, di solito, forme di reflusso di grado inferiore, senza particolari prevalenze di sesso.

Il danno renale associato può avere una genesi mista in cui alla componente congenita si possono sovrapporre le “scars” post infettive.

L’atteggiamento terapeutico, entro i primi due anni di vita, è improntato ad un criterio conservativo sotto stretta osservazione clinica.

In assenza di episodi infettivi intercorrenti la valutazione prognostica ha trovato nello stato iniziale del parenchima renale un indice più accurato di quello comunemente basato sul grado del reflusso.

La presenza di un danno diffuso/ipoplasia fa ipotizzare un’alterazione congenita grave della giunzione uretero vescicale.

In questo caso, l’attesa di una risoluzione o di una significativa riduzione del reflusso appare molto ridotta, ed un eventuale trattamento chirurgico o endoscopico, va quindi prospettato in termini di forte probabilità.

Tale terapia ha tuttavia l’obiettivo prevalente di controllare in maniera più efficace le infezioni e le loro potenziali conseguenze sul parenchima, mentre rimane incerto il suo ruolo nel “recupero” funzionale di questi reni.


UROPATIE OSTRUTTIVE

E’ ben noto il ruolo che l’ecografia prenatale ha assunto nella diagnosi precoce dell’idronefrosi ostruttiva da ostruzione della giunzione pielo ureterale o della giunzione uretero vescicale (Megauretere) ma è altrettanto noto il rischio che tale indagine comporta nel sovrastimare l’incidenza di tale patologia in epoca perinatale.

Ne deriva oggi la tendenza a individuare sempre meglio quei criteri prognostici che facciano circoscrivere l’attenzione dell’urologo pediatra ai soli casi “a rischio” tralasciando tutte quelle dilatazioni incidentali del tratto escretore urinario fetale in cui il follow up pre e post natale estensivo può essere elemento di ingiustificata ansia familiare a fronte di un rischio di patologia trascurabile.

Diversi studi hanno trovato un attendibile valore prognostico nella funzione renale separata dei due reni, risultante dall’indagine scintigrafica con Tc99MAG3 e nel diametro antero posteriore della pelvi renale dilatata (DAP).

L’intervento di pieloplastica o nefrectomia in quasi tutti i casi con funzione separata <40%, è solitamente eseguito entro il primo anno di vita. Al contrario solo il 35% dei casi con funzione >40% e DAP >12 mm giunge all’intervento.

Questo è eseguito in oltre il 90% delle idronefrosi prima del compimento del terzo anno di vita.

In particolare con un DAP compreso tra 30 e 40 mm, a tre mesi di vita, l’attesa d’intervento chirurgico è del 31%.

Altri Autori sostengono che i dati ultrasonografici non sarebbero criteri validi per esprimere un’indicazione chirurgica a causa della scarsa affidabilità di questa metodica.

Essa risente, infatti, delle variazioni dei diametri pelvici con la minzione e della compliance del paziente all’esame, nonché della difficoltà di misurazione dei diametri nelle pelvi intrarenali, della variabilità legata all’idratazione e, non ultimo, della dipendenza dall’operatore.

La riduzione della funzione renale separata valutata rispetto al valore misurato precocemente, in epoca neonatale, appare un indicatore più affidabile della necessità d’intervento.

In conformità a questo criterio il 22% delle idronefrosi fetali di grado III e IV giungono all’intervento entro i 18 mesi di vita.

Tuttavia, appare evidente, indipendentemente dal criterio di selezione, che entro il termine dei primi due anni di vita, si tende a confermare sia la necessità di un intervento chirurgico (circa un terzo dei pazienti), sia la risoluzione della dilatazione renale.

La mancata scomparsa dell’idronefrosi può comunque verificarsi in presenza di dilatazioni di grado maggiore che possono anche ripresentarsi dopo un’iniziale fase di riduzione.

Il problema della durata del follow up delle idronefrosi asintomatiche di grado elevato con funzione conservata rimane quindi controverso.

La benignità di molte dilatazioni del tratto urinario e la loro documentata spontanea riduzione entro i primi due anni di vita inducono a rallentare e rendere meno approfondito dopo tale data il follow up.

Il riscontro di casi, seguiti a lungo termine, in cui l’idronefrosi si può ripresentare, dopo un’apparente miglioramento verificatosi entro i primi due anni di vita, induce ad ipotizzare che le dilatazioni con DAP >20mm rappresentino una classe a rischio in cui il quadro ostruttivo si può manifestare anche dopo un lungo periodo di “compenso” e transitoria remissione.

Nei confronti di queste forme è consigliabile un’attenzione a lungo termine.


DUPLICITÀ PIELO URETERALE ED URETEROCELE

Durante gli ultimi 20 anni le modalità di trattamento dell’ureterocele (UC) associato ad una duplicità pieloureterale completa sono state origine d’ampie controversie.

La frequente diagnosi prenatale (DPN) di Ureterocele pone, inoltre, di fronte al problema di trattare pazienti asintomatici con l’obiettivo di ridurre il danno renale potenziale secondario alla stasi urinaria o all’infezione (IVU) e di preservare al massimo la funzione renale.

Il trattamento dell’ureterocele associato a duplicità completa pieloureterale si presta difficilmente ad una sistematizzazione rigida in quanto l’estrema variabilità clinica, anatomica e funzionale d’ogni singolo caso esigono un approccio individualizzato.

Al trattamento “semplificato” che prevedeva l’asportazione chirurgica del distretto superiore corrispondente all’ureterocele quasi sempre gravemente alterato è stato contrapposto, in tempi più recenti, il trattamento endoscopico di puntura dell’ureterocele allo scopo di ottenere o una risoluzione della stasi ed un possibile recupero funzionale dell’emirene corrispondente, o per trattare un’infezione, o per evitare il prolasso nel collo vescicale o soltanto come tempo preliminare ad un eventuale intervento intravescicale differito.

In realtà, mentre è discutibile l’influenza dell’incisione endoscopica sul miglioramento delle forme più gravi di danno che accompagna gran parte degli UC ectopici, un ulteriore tempo chirurgico transvescicale è raramente evitabile allorchè all’UC si associ un RVU nel distretto inferiore omolaterale.

Non va infine sottovalutato il rischio di provocare, con l’incisione dell’UC un reflusso secondario nell’emidistretto corrispondente.

Questo rischio, nel caso d’UC ectopici, è stimabile in una percentuale tra il 50 ed il 70% probabilmente per la minore consistenza della struttura muscolare del trigono vescicale.

Essa risulta molto più valida nelle forme di UC intravescicale in cui sono più rari i reflussi secondari ed in cui essa può costituire l’unica procedura chirurgica.

Quanto agli interventi di nefrectomia totale o limitata al polo superiore, questi riguardano di solito i pazienti con UC ectopico in cui sia documentata un’assenza di funzione ed in cui sia elevato il rischio d’infezioni secondarie da stasi nel distretto corrispondente.

Tuttavia, in assenza di sintomi, la semplice osservazione ha documentato in alcuni di questi casi la scomparsa spontanea nel tempo sia dell’ureterocele sia della dilatazione nel distretto corrispondente senza ricorrere ad alcuna manovra sia chirurgica sia endoscopica.

In conclusione l’incisione endoscopica rimane uno strumento di grand’efficacia nel trattamento primario degli UC associati a duplicità pielo ureterale completa, specialmente quando non coesista un RVU nel distretto inferiore omolaterale.

Tuttavia la possibilità di creare, con questa manovra, un reflusso vescico ureterale secondario nel distretto sede dell’UC va tenuta in considerazione soprattutto nelle forme ectopiche ove esiste una particolare debolezza della parete vescicale posteriore e delle strutture del trigono.

Un attento controllo delle dimensioni e della posizione dell’incisione può ridurre l’incidenza di questa complicanza.

In ogni caso, la scomparsa o riduzione dell’UC ottenuta con questa procedura endoscopica risulta particolarmente utile nei pazienti più piccoli nei quali si debba evitare un’ostruzione del collo vescicale e si voglia comunque differire un trattamento intravescicale più invasivo e completo.

Il ruolo della IE nel produrre un miglioramento funzionale dei distretti renali più gravemente compromessi appare poco sostenibile, specie nelle forme di UC ectopico, per la dimostrata presenza in questi pazienti di gravi alterazioni displasiche del polo renale corrispondente non modificabili con il trattamento.

Anche per questo motivo, alla presenza di forme minori d’UC, asintomatici e con funzione renale del distretto corrispondente assente, la semplice osservazione nel tempo può dimostrare la possibilità di una spontanea risoluzione del quadro dilatativo senza ricorrere a qualsiasi tipo di manovra invasiva.


LE VALVOLE DELL’URETRA POSTERIORE

Rappresentano la più temibile delle patologie urinarie di cui è possibile una diagnosi anche precoce in utero. L’ostruzione dell’uretra maschile e la riduzione del flusso urinario comportano una riduzione più o meno precoce e grave del volume amniotico che comporta un iposviluppo polmonare.

Esso, con l’insufficienza renale che si associa all’ostruzione valvolare, comporta una elevata mortalità di questi bambini. Solo per essi quindi è giustificabile, in casi selezionati, un tentativo di intervento fetale che, attraverso un drenaggio della vescica nello spazio amniotico, permetta con il ripristino del flusso urinario, il reintegro del volume amniotico.

Purtroppo per molti di questi bambini la prognosi rimane grave ed un alto numero, se sopravvive, è comunque candidato al trapianto renale.

Importante è il trattamento alla nascita che prevede oltre alla resezione delle valvole, altre misure che permettano di evitare complicanze settiche legate alla dilatazione del tratto urinario alto che, solo con il tempo ed un appropriata scelta delle terapie può migliorare e consentire la ripresa di una soddisfacente funzione renale.


CONCLUSIONI

La diagnosi prenatale rimane un importante strumento per la diagnosi precoce delle uropatie malformative.

Le terapie in utero hanno visto, con il tempo ridurre la loro importanza tranne per casi selezionati di valvole dell’uretra associate a grave riduzione del liquido amniotico. Per tutti gli altri casi, il danno renale legato alla malformazione appare oggi già definito in epoche gestazionale molto precoci e quindi non modificabile da procedure invasive fetali.

Rimane tuttavia importante il ruolo della consulenza prenatale polispecialistica di fronte ad un quadro ecografico di sospetta patologia urinaria fetale.

Solo l’intervento del chirurgo-urologo pediatra potrà, infatti:

 Dissipare le ansie dei genitori di fronte a dilatazioni del tratto urinario che oggi sappiamo essere del tutto irrilevanti e transitorie

 Selezionare quei casi che presentino delle situazioni di rischio per la funzione renale del bambino, in modo da programmare alla nascita quelle misure diagnostiche e terapeutiche che possano danneggiare ulteriormente la loro salute

 Stabilire un corretto “percorso assistenziale” che, ove necessario, pianifichi la nascita nei modi e, soprattutto nelle sedi in cui sia presente un team polispecialistico pronto ad entrare in azione immediatamente evitando quindi che il bambino, nascendo in sedi non opportunamente attrezzate debba essere sottoposto al rischio di una sottovalutazione e di un trasporto “in emergenza”, talvolta tardivo.

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nel nostro sito si parla di gravidanza patologica e cura del feto terminale. i nostri specialisti operano terapia fetale invasiva in gravidanza con patologie fetali; alcune patologie sono agenesia renale, ostruzione renale, displasia polmonare, agenesia polmonare ma anche anencefalia. ci troviamo di fronte a un feto con patologie oppure patologie materno fetali.E' importante il rapporto medico paziente specie con il chirurgo fetale. Al policlinico Gemelli, il prof. Noia,collabora presso centro per i feti terminali. Il nostro centro di aiuto con una rete di famiglie e una rete di specialisti - specialisti in chirurgia, pediatria, psicologia, sostegno della coppia- si occupano anche di aborto terapeutico, spina bifida, feto polimalformato e gravidanza patologica amniocentesi. Seguiamo casi di ipoplasia polmonare, displasia renale ed idronefrosi o anche idrope fetale, gozzo fetale, ernia diaframmatica, piede torto. E' importante diagnosi prenatale, un centro di neonatologia, di pediatria, e urologia, per seguire le malformazioni urinarie, le infezioni delle vie urinarie(nell'uretere, uretra, reni, vescica, in caso di rene displastico oppure ipertono vescicale o fimosi, ipospadia,ma anche di epispadia); altri problemi sono idrocefalia ma anche acrania o anencefalia.Casi frequenti di trap sequence, twin twin transfusion syndrome(detta anche ttt-s o trasfusione feto fetale) e cardiopatia fetale.