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IL TRAPIANTO DI RENE
Inserito il 15 giugno 2006 alle 18:27:46 da Staff.

IL TRAPIANTO DI RENE

1-IL TRAPIANTO DI RENE: ASPETTI TECNICI ED ORGANIZZATIVI

1.1 Come si esegue un intervento di trapianto di rene?

Si esegue un taglio nella metà inferiore dell'addome del Paziente da trapiantare, prolungandolo dal fianco (destro o sinistro) al pube. Si tratta di un taglio di circa una ventina di centimetri. Il rene da trapiantare viene infatti posizionato lì (dopo l'intervento sarà facilmente palpabile al di sotto della cicatrice) e non al posto dei reni propri che, con l'eccezione di casi assai rari, non vengono rimossi ma lasciati indisturbati nella loro sede. I vasi che portano e drenano il sangue per il rene trapiantato vengono uniti ai vasi che portano e drenano il sangue per l'arto inferiore dello stesso lato del rene trapiantato. L'uretere (che raccoglie l'urina prodotta dal rene trapiantato) viene ovviamente impiantato sulla vescica. La scelta di posizionare il rene nell'addome invece che nella sede normale per i reni si spiega con la maggiore semplicità dell'intervento e con la assai maggiore facilità di valutazione del rene dopo l'intervento: poiché infatti il rene trapiantato sarà palpabile, sarà estremamente facile valutarne le dimensioni o la dolorabilità o localizzarlo esattamente per una eventuale biopsia; saranno anche molto facilitate le indagini ecografiche. Soprattutto nei soggetti magri, il rene potrà determinare una certa sporgenza, visibile ad occhio nudo, sulla parete dell'addome. Né la cicatrice dell'intervento né l'eventuale sporgenza sono comunque considerate un serio problema estetico dalla maggior parte dei trapiantati di rene. Dal momento dell'uscita dal Centro Trapianti per entrare in Sala Operatoria al momento del rientro in Centro Trapianti, passeranno circa 4-5 ore. A Treviso, dopo l'intervento il Paziente viene tenuto in sala di terapia semi-intensiva, da solo o con un altro Paziente trapiantato. La sala è fornita di televisore e telefono. Il Paziente può fare e ricevere telefonate ma, per circa 7-10 giorni, non può ricevere visite. Ciò allo scopo di ridurre il rischio di malattie infettive nei primissimi giorni dopo il trapianto quando questo rischio è maggiore a motivo del tipo e della quantità dei farmaci somministrati e della presenza di vie di accesso per eventuali infezioni (v. domanda "Per l'intervento verranno posizionati drenaggi, cateteri e "tubi" vari?"). Dopo la rimozione dei cateteri e la riduzione dell'immunosoppressione (appunto dopo 7-10 giorni) il Paziente potrà ricevere visite. V. anche domanda "Quanto può durare il ricovero per trapianto?".


1.2 Il trapianto di rene è un intervento doloroso?

Con la terapia analgesica abituale la maggior parte dei Pazienti avverte dolori da trascurabili a facilmente tollerabili. A richiesta, comunque, potrà essere incrementata la terapia analgesica. In linea di massima quindi l'intervento di trapianto di rene non è associato con dolori importanti.


1.3 Per l'intervento verranno posizionati drenaggi, cateteri e "tubi" vari?

Sì. Il tipo e la quantità di questi "tubi" varia da centro a centro. Qui a Treviso ci regoliamo come segue: prima dell'intervento viene posizionato un catetere venoso in una grossa vena (una vena del collo o la succlavia, subito sotto la clavicola) che serve per misurare le pressioni venose e assicurare così un apporto di liquidi ottimale; questo catetere viene tenuto 2-3 giorni, ma nei Pazienti senza fistola (in dialisi peritoneale) viene tenuto di più, per circa 10 giorni, perché permette di fare sedute emodialitiche nel caso di bisogno. Inoltre viene posizionato un catetere vescicale, che verrà tenuto per 5-7 giorni. Oltre al catetere vescicale, viene posizionato anche un tutore ureterale (cioè un tubicino che dalla pelvi del rene trapiantato arriva in vescica, correndo lungo tutto l'uretere); questo tutore non è visibile e viene rimosso dopo varie settimane dal trapianto, per via cistoscopica, ambulatoriamente; lo scopo di questo tutore è quello di evitare problemi collegati al mancato transito di urina attraverso l'uretere nei primi giorni dopo il trapianto. Infine, attorno al rene vengono posizionati 1 o 2 drenaggi, cioè tubicini che servono per raccogliere eventuali raccolte (di sangue, linfa od urina) che si possono formare nei primi giorni; questi drenaggi vengono generalmente tolti 1-2 giorni dopo la rimozione del catetere vescicale. Non è nostra abitudine quella di posizionare sondini naso-gastrici, se non in caso di bisogno.


1.4 Un rene trapiantato comincia subito a produrre urina?

Non è detto. La maggior parte dei reni comincia subito a produrre urina (o comunque entro le prime 24 ore), ma una percentuale niente affatto trascurabile dei reni trapiantati (attorno al 20-30%) non lo fa. Se il rene trapiantato non produce urina immediatamente, la causa sta verosimilmente nel fatto che esso ha sofferto nelle ore immediatamente precedenti il prelievo, durante le manovre di prelievo o di trapianto o nelle ore immediatamente successive al trapianto. E' inutile quindi sperare che se il rene non produce urina nelle prime ore, lo farà prontamente nei primissimi giorni dopo il trapianto: bisogna lasciare al rene il tempo di guarire dalla sua sofferenza. Ciò richiede un tempo variabile a seconda del tipo e del grado della sofferenza e della terapia immunosoppressiva praticata, comunque in linea di massima un rene che non produce urina nelle prime 24 ore continuerà a non produrre urina almeno per 7-15 giorni. Nel frattempo il Paziente continuerà ad essere dializzato. Passato questo periodo, inizierà una progressiva produzione di urina e nel giro di pochi giorni il Paziente potrà cessare di essere dializzato e la funzione renale potrà anche raggiungere valori di assoluta normalità. In conclusione, se il Vostro rene non produce subito urina, non disperatevi e non disperatevi soprattutto se dovranno passare molti giorni prima che il rene cominci a produrre urina: ciò fa parte del decorso post-operatorio in una buona percentuale di trapianti.


1.5 Il rigetto del rene trapiantato è un fatto comune?

Esistono vari tipi di rigetto del rene trapiantato, come si vedrà più avanti (v. la domanda "Qual'è la causa principale della perdita del rene ?", nella parte dedicata ai "Risultati del trapianto di rene"). Nei primi giorni dopo il trapianto si possono avere: un rigetto iperacuto, che accade già al tavolo operatorio o nei primissimi giorni dopo l'intervento, provoca un blocco della produzione di urina, è assai difficilmente curabile e quasi sempre fa perdere rapidamente il rene, ma è assolutamente eccezionale (non si verifica quasi più); oppure un rigetto acuto, che, con la terapia convenzionale, colpisce quasi un Paziente su due, mentre con i nuovi farmaci immunosoppressori colpisce all'incirca un Paziente su cinque (in entrambi i casi può colpire più volte lo stesso Paziente, anche se si tratta di un'eventualità rara). Comunque il rigetto acuto è quasi sempre facilmente curabile e non deve assolutamente impressionare, soprattutto se accade entro il primo mese dopo il trapianto, quando il Paziente è strettamente monitorizzato. Il rigetto acuto, pur non potendosi considerare un evento normale, si deve però considerare certamente come un evento prevedibile e trattabile. In conclusione, non preoccupatevi assolutamente se vi viene detto che avete un rigetto acuto: è un'eventualità assai frequente, ma in linea di massima facilmente curabile.


1.6 Quanto può durare il ricovero per trapianto?

Non ci sono regole fisse e ci sono anche differenze tra centro e centro. A Treviso, se tutto va bene e cioè se il rene produce subito urina, non intervengono episodi di rigetto e la funzione renale raggiunge livelli normali rapidamente, la degenza può durare una quindicina di giorni. Se invece il rene non produce urina, la degenza si prolunga per tutta la durata della mancata funzione del rene (quindi, se il Paziente avrà bisogno di dialisi per 10 giorni, la degenza durerà grossomodo 10+15 giorni o poco meno).


1.7 Come saranno i controlli dopo il trapianto di rene?

Ci sono grosse variazioni da caso a caso e da centro trapianti a centro trapianti. In linea di massima, a Treviso si eseguiranno 2-3 controlli alla settimana nelle prime 1-3 settimane dopo la dimissione (nei giorni di lunedì, mercoledì e venerdì). Successivamente i controlli si ridurranno a 1 alla settimana, poi a 1 ogni 10-15 giorni e così via sino ad arrivare a 1 controllo ogni mese dopo circa 3 mesi e in seguito anche a 1 controllo ogni 2 mesi (dopo qualche anno). Naturalmente questi dati si riferiscono a Pazienti senza problemi particolari. Problemi come un aumento della creatininemia, un calo dei globuli bianchi, inadeguati livelli ematici dei farmaci immunosoppressori, infezioni o febbri, richiederanno controlli ravvicinati o anche ricoveri. Dopo circa 3-6 mesi dal trapianto, i Pazienti che non dipendono dal centro dialisi di Treviso potranno essere riaffidati ai loro centri dialisi di provenienza ed i controlli a Treviso si ridurranno a 1 ogni 6-12 mesi (generalmente in corrispondenza dell'anniversario di trapianto). Questa elevata frequenza di controlli nel primo periodo potrà certamente creare problemi ai Pazienti residenti molto lontano dal centro trapianti. In questi casi noi suggeriamo di considerare la possibilità di stabilirsi a Treviso per qualche mese dopo il trapianto, in alberghi o appartamenti. Qualora ciò non fosse possibile, in linea di massima affideremmo il Paziente al Suo centro di dialisi o ad un centro trapianti più vicino alla Sua residenza e ridurremmo i controlli a Treviso in base alle disponibilità del Paziente o alle richieste del centro che Lo segue. Ci preme comunque sottolineare che questa opzione non è ottimale e che nei primi 3-6 mesi dopo il trapianto è assai elevato il rischio di problemi infettivi e di rigetti anche potenzialmente gravi. Tali problemi vanno rapidamente riconosciuti (talora anche prima che si manifestino con disturbi soggettivi nel Paziente) e trattati (talora con medicine difficilmente maneggiabili per il rischio di tossicità; talora invece riducendo i farmaci anti-rigetto e quindi correndo il rischio di danneggiare il rene trapiantato). E' chiaro che è assai meglio che ciò sia fatto da personale con esperienza specifica di trapianti, in una struttura con disponibilità di servizi (Radiologia, Medicina Nucleare, Microbiologia, Infettivologia, Rianimazione, Dermatologia, Oncologia, ecc.) abituati ad avere a che fare con trapiantati e meglio di tutto se da parte di personale che conosce il trapiantato sin dai primi giorni dopo l'intervento, avendo già una chiara idea delle difese e delle debolezze del suo organismo. Ecco perché noi raccomandiamo che, per il trapianto, il Candidato si rivolga al centro trapianti più vicino alla Sua residenza e, se non lo fa, sia quanto meno disposto a stabilirsi nelle vicinanze del centro trapianti per alcuni mesi.


1.8 Quando si può tornare a lavorare dopo il trapianto di rene?

In linea di massima, noi consigliamo di riprendere l'attività lavorativa dopo circa un mese dalla dimissione. Per evitare il rischio di malattie infettive, consiglieremmo, a coloro che svolgono attività lavorative in luoghi assai frequentati (autisti di taxi o autobus, baristi ecc.), di posporre di qualche altro mese la ripresa dell'attività lavorativa, riprendendola dopo circa 3-6 mesi dal trapianto, quando i dosaggi dei farmaci sono più bassi e quindi è inferiore il rischio delle malattie infettive. Ciò è tanto più consigliabile se la ripresa della attività lavorativa avviene nei mesi freddi, che sono di per sé ad alto rischio di epidemie infettive (influenza). Una tale precauzione è comunque opportuna, ma non obbligatoria. Occorre inoltre considerare che la capacità lavorativa, nei primi mesi dopo il trapianto, viene compromessa dalla necessità di eseguire frequenti controlli, e dal rischio di complicanze (infettive, chirurgiche o di altro tipo), che possono imporre terapie, controlli extra-routinari o ricoveri. La situazione si normalizza in genere dopo 3-6 mesi dal trapianto.



2-I TIPI DI TRAPIANTO DI RENE

2.1 Quanti tipi di trapianto di rene esistono?

Fondamentalmente esistono 2 tipi di trapianto di rene: quello da donatore cadavere e quello da donatore vivente.

IL TRAPIANTO DA DONATORE CADAVERE
Per ottenere un trapianto di rene da donatore cadavere occorre mettersi in lista di attesa presso uno o, meglio, vari centri trapianti. L'inserimento in lista di attesa presso più di un centro trapianti aumenta infatti le probabilità di essere trapiantati. L'assegnazione del rene tra i candidati verrà fatta in base alla compatibilità immunologica (cioè in base alla somiglianza tra i tessuti del donatore e quelli del ricevente, in modo da ridurre per quanto più possibile il rischio di rigetto) ed in base alla somiglianza di età tra donatore e ricevente (si vorrebbe in pratica evitare per esempio di dare un rene di 60 anni ad un ventenne o un rene di 20 anni ad un sessantenne). Poiché la richiesta di reni è molto più alta della disponibilità di reni, è chiaro che la probabilità di ottenere un trapianto di rene da donatore cadavere è bassa. Nell'ambito del NIT (Nord Italia Transplant, l'organizzazione che cura i trapianti in Lombardia, Liguria, Marche e Tre Venezie ed alla quale questo centro fa capo) è stato calcolato che la probabilità di ricevere un trapianto da donatore cadavere è inferiore al 60% dopo 5 anni dall'inserimento in lista di attesa.

IL TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE
Questo tipo di trapianto ha vari vantaggi sul trapianto da donatore cadavere. Innanzitutto il donatore viene studiato assai accuratamente prima della donazione, con una completezza che per forza di cose è impossibile nel caso del trapianto da donatore cadavere. In secondo luogo il donatore nel momento della donazione è nelle migliori condizioni di salute, cosa che evidentemente non può essere vera per un donatore cadavere, che tra l'altro prima della donazione ha attraversato un periodo di terapie intensive, con frequenti sbalzi pressori e necessità di farmaci potenzialmente dannosi proprio per il rene. In terzo luogo l'intervento di trapianto può essere programmato proprio nel momento in cui migliore è lo stato di salute di colui che dovrà ricevere il trapianto. Infatti ci sono situazioni (per quanto rare) nelle quali il candidato al trapianto avrebbe bisogno di alcuni interventi preparatori (nefrectomia mono o bilaterale, colectomia ecc.). Poiché nel caso del trapianto da cadavere non si è in grado di stabilire né se né quando il candidato potrà essere trapiantato, si preferisce spesso soprassedere a questi interventi o rimandarli al giorno dell'eventuale trapianto da cadavere (il che prolunga e complica l'intervento di trapianto). Ciò ovviamente allo scopo di evitare interventi chirurgici, anche impegnativi, che potrebbero essere inutili se non fossero seguiti dal trapianto. Avendo invece la sicurezza del trapianto (come si ha nel trapianto da vivente), gli interventi preliminari possono essere adeguatamente programmati ed eseguiti nei tempi opportuni.


2.2 Come avviene l'assegnazione di un rene da cadavere?

Quando si prelevano i reni da un donatore cadavere, uno dei due viene assegnato alla lista di attesa del centro trapianti che effettua il prelievo (ciò allo scopo di premiare i centri che fanno prelievi ed incrementare così le donazioni), l'altro viene invece messo a disposizione di tutta l'area del NIT (Nord Italia Transplant, comprenedente le 3 Venezie, la Liguria, la Lombardia e le Marche). La scelta dei riceventi dei reni all'interno delle rispettive liste (cioè nella lista locale del centro trapianti e nella lista generale del NIT) avviene tenendo conto degli stessi 3 fattori:

1. la somiglianza tissutale tra il donatore e il ricevente (cioè si dà il rene a chi ha i tessuti più simili a quelli del donatore);
2. la somiglianza di età tra donatore e ricevente (si vuole cioè evitare di dare reni a Pazienti di età troppo diversa da quella del donatore);
3. il tempo di attesa (si favoriscono i Pazienti che da più tempo sono nella lista di attesa del NIT).

A parità di questi 3 fattori, ancora una volta allo scopo di premiare i centri che fanno più prelievi e quindi di incrementare le donazioni, il rene della lista generale viene assegnato ai centri che hanno donato di più negli ultimi tempi. Si capisce così come, da un punto di vista puramente matematico, la probabilità di essere trapiantati da cadavere sia tanto maggiore quanti più prelievi effettua il centro nel quale si è iscritti e tanto minore quanto maggiore è la lista di attesa di quel centro (per ovvi meccanismi di competizione). Il candidato prescelto verrà comunque trapiantato solo dopo che la visita medica e gli esami eseguiti immediatamente prima del trapianto avranno confermato la sua idoneità e dopo che la ricerca nel suo sangue di anticorpi diretti contro i tessuti del potenziale donatore (questo esame si chiama cross-match) sarà risultata negativa.


2.3 Chi può donare un rene da vivente?

In teoria chiunque potrebbe donare un rene a chiunque, purché tra donatore e ricevente ci fosse una compatibilità di gruppo sanguigno AB0 (non importa una compatibilità di gruppo Rh, perché gli antigeni Rh non si trovano nei reni). Occorre però tenere presente due ordini di considerazioni: innanzitutto anche nel caso del trapianto da vivente (come nel caso del trapianto da cadavere), maggiore è la compatibilità tra i tessuti del donatore e quelli del ricevente, migliori sono i risultati; in secondo luogo l'atto di donazione del rene dev'essere una decisione libera, non obbligata e dettata dall'affetto del donatore per il ricevente. Non è accettabile un atto di donazione per denaro o per qualche altra forma di coercizione. Per cui è consigliabile che tra donatore e ricevente, oltre ad una compatibilità AB0, ci sia anche una buona compatibilità tissutale. E, per evitare il rischio che la donazione del rene possa essere dettata da motivazioni diverse dall'altruismo, si tende ad accettare come donatori soltanto consanguinei (generalmente genitori, fratelli o sorelle) oppure il coniuge. Ed anche questi potenziali donatori, durante lo studio della loro idoneità a donare, verranno interrogati sulle reali motivazioni della loro volontà di donare.


2.4 Che rischi corre chi dona un rene da vivente?

E' ormai chiaramente dimostrato che con un solo rene si può vivere benissimo. In particolare, l'esperienza di oltre 20 anni proprio con i donatori viventi ha dimostrato che la donazione di rene è un atto quasi del tutto privo di rischi. I rischi, minimi, sono collegati innanzi tutto alle procedure di valutazione dell'idoneità alla donazione (in particolare l'urografia e l'arteriografia renale possono comportare reazioni allergiche al mezzo di contrasto o, la seconda, ematomi), all'intervento chirurgico ed all'anestesia. Va sottolineato comunque che queste procedure comportano anche dei vantaggi, come conseguenza di uno studio approfondito dello stato di salute, che possono sostanzialmente bilanciare i rischi (molte malattie insospettate hanno potuto essere scoperte e curate proprio grazie allo studio dei candidati alla donazione di rene). Dopo la donazione di rene aumentano lievemente la creatininemia e la proteinuria, come espressione di un maggiore lavoro del rene superstite (che deve evidentemente lavorare il doppio), ma questi aumenti sono appunto lievi, non sono progressivi e non devono preoccupare in quanto non sono espressione di una malattia. E' invece possibile che la donazione di un rene faccia aumentare la pressione arteriosa, per cui è bene che i soggetti ipertesi, anche se con ipertensione lieve, non donino un rene. Occorre considerare che alcune malattie dei reni sono ereditarie, o almeno possono comportare una predisposizione ereditaria: è quindi opportuno che non si doni il rene se c'è questo sospetto di ereditarietà, anche se tutti gli esami sono negativi ed indicano che la donazione sarebbe possibile. Inoltre la situazione di portatore di un unico rene raddoppia il rischio per tutte quelle malattie renali che possono colpire le persone normali: per esempio una qualsiasi malattia che distrugga il 50% dei reni comporterebbe una situazione ancora non preoccupante in un soggetto normale, mentre lascerebbe il donatore di rene con il 25% soltanto della sua massa renale, situazione ancora non tale da richiedere la terapia dialitica, ma quasi. Oppure un trauma, per esempio per incidente automobilistico, potrebbe comportare la distruzione dell'unico rene rimasto e quindi richiedere la dialisi (mentre in un portatore di due reni un trauma che distruggesse un solo rene sarebbe quasi del tutto privo di conseguenze importanti sulla funzione renale).


2.5 C'è differenza di risultati tra trapianto di rene da donatore cadavere e vivente?

Negli Stati Uniti, dove il trapianto di rene da donatore vivente viene effettuato in misura notevole e da molti anni, si è visto che questo tipo di trapianto, anche se da donatore non consanguineo, dà risultati superiori a quelli del trapianto da donatore cadavere: il funzionamento del rene da donatore cadavere è circa del 75% dopo 3 anni e del 63% dopo 5 anni, mentre il funzionamento del rene da vivente è circa dell'85% a 3 anni e del 77% a 5 anni. L'esperienza di Treviso conferma questi dati, con una differenza che a 5 anni è dell'8% circa (funziona circa l'84% dei reni da donatore cadavere e il 92% di quelli da donatore vivente). Inoltre si sa da molti anni che i Pazienti che hanno ricevuto un trapianto di rene da donatore vivente sopravvivono più a lungo di quelli che hanno ricevuto un trapianto di rene da donatore cadavere o sono rimasti in dialisi, anche se in questo caso i risultati potrebbero forse essere influenzati da meccanismi di selezione dei Pazienti per i trapianti da vivente. I migliori risultati del trapianto da donatore vivente potrebbero essere spiegati dai vantaggi di questo tipo di trapianto che abbiamo illustrato in precedenza.


2.6 Come fare per iniziare un processo di donazione da vivente?

Chi vuole donare il rene deve rivolgersi ai medici di un Centro Trapianti, che forniranno le opportune indicazioni.


3-I RISULTATI DEL TRAPIANTO DI RENE

3.1 Cosa si guadagna con un trapianto di rene?

Certamente la liberazione dalla dialisi ed una vita più piena, con possibilità di viaggiare, lavorare ecc. e gli unici vincoli di assumere scrupolosamente le medicine ed evitare, per quanto possibile, le fonti di infezione. Poiché si potrà lavorare anche a tempo pieno, potrebbero aumentare le opportunità di guadagno. La capacità di avere figli, che con la dialisi tende a venire meno, dopo il trapianto molto spesso riprende. Generalmente la sensazione di benessere aumenta. Chiaramente questi risultati saranno tanto maggiori quanto meglio funzionerà il rene.


3.2 Potrebbero esserci delle ripercussioni economiche dopo il trapianto di rene?

Proprio perché il trapianto di rene aumenta il grado di riabilitazione e la capacità lavorativa, al Paziente portatore di trapianto di rene viene riconosciuta un'invalidità leggermente inferiore di quella riconosciuta al Paziente dializzato. In casi limite, ciò potrebbe comportare la perdita di un'eventuale pensione di invalidità, a meno che il grado di invalidità non venga aumentato da eventuali patologie associate.


3.3 Un trapianto di rene migliora la durata della vita dei Pazienti?

La terapia dell'insufficienza renale è attualmente assai perfezionata. Basti pensare che circa 40 anni fa l'insufficienza renale cronica era una malattia inevitabilmente mortale, mentre oggi essa si può curare con ottimi risultati. Purtroppo la durata della vita di un Paziente con insufficienza renale cronica non è ancora esattamente paragonabile a quella di un Paziente sano. In ogni caso alcuni dei primi emodializzati (i programmi di emodialisi sono iniziato approssimativamente nel 1968) sono ancora vivi e qualcuno, del tutto recentemente, ha addirittura ricevuto un trapianto di rene: per esempio a Treviso è stato trapiantato di rene da cadavere nel 1990 un Paziente dopo oltre 21 anni di emodialisi (iniziata nel 1969). Dialisi e trapianto permettono quindi sopravvivenze assai prolungate. Un confronto tra le tre principali metodiche di terapia e cioè il trapianto di rene, l'emodialisi e la dialisi peritoneale è però assai difficile, perché spesso si tratta di confrontare Pazienti in condizioni cliniche molto differenti. Per esempio, i Pazienti assai malati o molto debilitati non possono essere trapiantati, mentre possono ancora essere trattati con la dialisi. Quando si è tenuto debitamente conto di questi fattori, non si è mai riusciti a dimostrare con assoluta certezza che una metodica sia superiore all'altra nel prolungare la sopravvivenza dei Pazienti, che è risultata ottima con tutte e 3 le metodiche. Lo scopo principale del trapianto non è quindi quello di prolungare la sopravvivenza, ma di migliorare la qualità della vita e proprio per questo motivo la decisione di essere trapiantato dev'essere presa dal Paziente, piuttosto che imposta dai medici. In linea di massima occorre comunque sottolineare come, delle tre metodiche, il trapianto di rene è quella che richiede un Paziente nelle migliori condizioni cliniche, sia per sopportare gli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva, sia gli interventi chirurgici maggiori, sia le eventuali conseguenze negative di un insuccesso del trapianto. Del tutto recentemente sono apparsi alcuni studi che sembrerebbero suggerire che il trapianto di rene da cadavere potrebbe migliorare la sopravvivenza di tutte o almeno di certe categorie di Pazienti con insufficienza renale cronica, purché siano considerati fisicamente idonei al trapianto (si tratta sostanzialmente quindi dei dializzati nelle migliori condizioni cliniche). Segnaliamo in particolare l'articolo apparso nel Dicembre 1999 nel New England Journal of Medicine, vol. 341, n. 23, pagine 1725-1730. Ciò è probabilmente vero per i Pazienti diabetici che non manifestino gravi malattie cardiovascolari, ma secondo alcuni studi tutti i Pazienti che hanno ricevuto un trapianto di rene da cadavere sono sopravvissuti mediamente più a lungo di coloro che, pur essendo stati considerati idonei al trapianto, non sono stati trapiantati. Ancora una volta occorre consigliare prudenza nell'interpretare questi dati, infatti gli studi non hanno confrontato i Pazienti in base al loro reale stato clinico (malattie del cuore, del fegato, ecc.), ma soltanto in base all'età ed all'idoneità o meno al trapianto: è possibile che i Pazienti che effettivamente hanno ricevuto un trapianto fossero in condizioni cliniche migliori di quelli che non sono stati trapiantati. Infine va sottolineato che molti studi (ma non tutti) evidenziano come i riceventi di un trapianto di rene da donatore vivente abbiano sopravvivenze mediamente più alte rispetto ai dializzati ed ai trapiantati da donatore cadavere.

3.4 Per quanto tempo può funzionare un trapianto di rene?

Ci sono fondati motivi per ritenere che i risultati dei trapianti di rene, grazie alle nuove medicine ed al migliore uso delle vecchie, miglioreranno nel tempo. Infatti, secondo casistiche americane (pubblicate sul New England Journal of Medicine, vol. 342, n. 9 del 2 Marzo 2000, pagine 605-612), la sopravvivenza dei reni trapiantati, sia da donatore cadavere che da donatore vivente, è aumentata di circa il 70% tra il 1988 e il 1996.
Ci sono molti Pazienti trapiantati nei quali il trapianto è durato per tutta la vita. Comunque, allo stato attuale delle cose dobbiamo dire che un trapianto di rene nella maggior parte dei casi non dura per sempre: a scopo puramente orientativo, la probabilità che un rene trapiantato da cadavere sia ancora funzionante è dell'80-90% circa dopo un anno, del 70% circa dopo 3-5 anni e del 60% circa dopo 10 anni. I trapianti da vivente danno dei risultati migliori: funzionamento superiore al 90% dopo 1 anno, all'80% dopo 5 anni e vicino al 70% dopo 10 anni. Come detto, è lecito sperare che i progressi della medicina e l'introduzione di nuovi farmaci (già in atto) miglioreranno questi risultati, ma ancora ciò non è sicuro. Inoltre quelli riportati sono dati medi, nella popolazione globale, ma il funzionamento dei reni trapiantati, oltre che dal tipo di donatore (cadavere o vivente) è ovviamente influenzato anche da tutta una serie di altri fattori come compatibilità tra donatore e ricevente, età del donatore, età del ricevente, centro che effettua il trapianto ecc.


3.5 Cosa succede dopo che il trapianto ha smesso di funzionare?

Si ritorna in dialisi (emodialisi o dialisi peritoneale). In linea di massima è possibile iscriversi nuovamente nella lista di attesa di un trapianto da cadavere o ricevere un trapianto da vivente. Ciò comunque dipenderà dallo stato fisico del Paziente dopo la perdita del rene, dalla causa della perdita del rene, dalla durata del trapianto e dagli effetti collaterali della terapia. Dopo la ripresa della dialisi si ridurrà gradualmente la terapia anti-rigetto sino alla sospensione completa. Non è necessario rimuovere il rene trapiantato che ha smesso di funzionare, purché non sia causa di complicazioni (come dolore, perdita di sangue con le urine o febbre): in quel caso va rimosso.


3.6 Qual'è la causa principale della perdita del rene?

E' il rigetto. Il rigetto del rene è una patologia che molto spesso si manifesta semplicemente con un aumento dei valori di creatinina nel sangue, senza nessun altro sintomo per cui, in assenza di controlli periodici, il Paziente, almeno inizialmente, potrebbe non accorgersi di avere in atto un rigetto contro il rene trapiantato. E' per questo motivo che i Pazienti vengono sottoposti a controlli periodici. E questi sono particolarmente frequenti nei primi mesi di trapianto, quando è più elevato il rischio di rigetto. Nelle fasi più avanzate di rigetto, o nei casi più gravi, possono comparire febbre, aumenti di peso da diminuzione della quantità di urina prodotta, ipertensione arteriosa. Esistono 2 tipi fondamentali di rigetto: il rigetto acuto, che generalmente è curabile, ma talora nei casi più gravi risulta incurabile e fa perdere il rene; e il rigetto cronico, che è la causa fondamentale di perdita del rene dopo il primo anno di funzionamento, generalmente è incurabile, ma è però prevenibile: in una buona percentuale dei casi infatti il rigetto cronico è associato con un'assunzione incostante dei farmaci antirigetto. Il rigetto acuto è soprattutto frequente nei primi mesi dopo il trapianto, ma può venire in qualsiasi momento, anche a distanza di molti anni dal trapianto. Il rigetto cronico è invece più tardivo nella sua insorgenza. C'è un rapporto tra i due, infatti quanto più è alto il numero di episodi di rigetto acuto, soprattutto di quelli che insorgono dopo oltre un mese dal trapianto, tanto maggiore è il rischio di rigetto cronico.


3.7 Cosa si può fare per evitare di perdere il rene?

E' fondamentale che il Paziente trapiantato di rene assuma costantemente, scrupolosamente ed esattamente la terapia antirigetto, sempre, anche dopo molti anni dal trapianto. Ciò riduce significativamente il rischio di perdere il rene per rigetto. Secondo molti studi inoltre la probabilità di perdere il rene viene ridotta da un accurato controllo dei valori pressori, che andranno misurati molto spesso e trattati in modo da non superare valori medi di 140/80 mmHg. I nuovi farmaci anti-rigetto sono certamente in grado di ridurre quantomeno il numero di rigetti acuti nel primo anno: se ciò comporterà anche un miglioramento della durata dei trapianti, resta da dimostrare.


3.8 Un trapianto di rene funzionante funziona sempre perfettamente?

Ovviamente no. Il rene trapiantato potrebbe non funzionare al 100%, verificandosi quindi una situazione di insufficienza renale: cioè la creatininemia potrebbe non ritornare ai valori normali, ma assestarsi su valori ad esempio di 2-3 mg/dl. Anche quest'ultima situazione permette lunghe sopravvivenze del rene trapiantato, ma richiederà probabilmente alcuni accorgimenti per compensare la funzione renale non ottimale, come riduzione dell'apporto di liquidi, attenzione al potassio, uso di diuretici, uso di anti-acidi per abbassare la fosforemia ecc.


4-I RISCHI DEL TRAPIANTO DI RENE

4.1 Che tipi di rischio esistono dopo il trapianto di rene?

I rischi del trapianto di rene sono di 2 tipi: ci sono dei rischi collegati all'intervento in sè ed alle sue complicanze (che definiamo generalmente rischi chirurgici) e dei rischi collegati ai farmaci che si dovranno assumere dopo il trapianto (che definiamo rischi medici). I primi insorgono per lo più nei primi giorni dopo il trapianto e possono imporre la necessità di nuovi interventi chirurgici; i secondi sono quasi sempre più tardivi e impongono generalmente la necessità di assumere nuove medicine ma, soprattutto, di adottare precise norme di vita per prevenirli (v. anche: "Regole di vita dopo il trapianto di rene").


4.2 Quali sono i rischi chirurgici?

Innanzitutto, come per qualsiasi intervento chirurgico, ci sono dei rischi collegati all'anestesia. In linea di massima comunque questi rischi sono assai bassi, specialmente nei soggetti che, a parte la necessità di ricorrere alla dialisi, sono in buone condizioni cliniche.
Più frequentemente, per quanto sempre assai raramente, dopo l'intervento si possono verificare alcune complicanze che riassumeremo brevemente:

infezioni della ferita chirurgica, rarissime nella nostra esperienza (avvengono in molto meno di 1 caso ogni 20) e quasi sempre trattabili con terapie antibiotiche e locali, senza necessità di reinterventi.
Talora, specie nei nei Pazienti obesi o in quelli debilitati da prolungate terapie che indeboliscono i muscoli (per esempio intense terapie cortisoniche, diete ipoproteiche assai spinte ecc.) la zona della parete addominale interessata dalla ferita chirurgica e quindi indebolita può "cedere" creandosi così una specie di ernia (chiamata propriamente laparocele) che può richiedere un nuovo intervento chirurgico per essere riparata. Generalmente ciò accade dopo alcune settimane dal trapianto e, per prevenire questa eventualità, noi raccomandiamo ai Pazienti a rischio l'uso di panciere. Comunque, in assenza di fattori di rischio (debolezza dei muscoli della parete addominale) si tratta di un'eventualità rarissima.
Si possono naturalmente avere delle emorragie. In questi casi il sangue si raccoglie quasi sempre all'interno dell'organismo in ematomi. L'entità dell'emorragia può essere tale da richiedere trasfusioni di sangue e spesso gli ematomi vanno svuotati con nuovi interventi chirurgici. Nella nostra esperienza ematomi tali da richiedere trasfusioni e/o reinterventi si verificano in meno di 1 caso ogni 10.
I vasi sanguigni che portano il sangue al rene (cioè la vena e l'arteria renale) si possono bloccare impedendo quindi al rene trapiantato di ricevere sangue. Si tratta di evenienze rarissime, ma che quasi sempre portano a perdita del rene e quindi richiedono un intervento di rimozione del rene trapiantato (espianto).
Si possono poi avere spandimenti di urina (urinomi). Anche questi avvengono in meno di 1 caso su 10 e si gestiscono in modo diverso a seconda della causa: talora necessitano di un nuovo intervento chirurgico, talora si risolvono semplicemente lasciando in sede un catetere vescicale per molti giorni.
A volte il flusso dell'urina lungo l'uretere (il "tubicino" che porta l'urina dal rene in vescica) può essere ostacolato, con la conseguenza che l'urina si accumula a monte dell'ostacolo impedendo un buon funzionamento del trapianto: quasi sempre si tratta di una complicazione facilmente trattabile, ma, a seconda delle cause, le modalità di trattamento sono assai variabili andando dalla semplice puntura attraverso la pelle di eventuali raccolte che ostruiscono l'uretere (per esempio ematomi o linfoceli -vedere poi) alla necessità di reinterventi talora complessi.
E' praticamente inevitabile che in seguito all'intervento vengano lesionati dei vasellini che trasportano la linfa, con la conseguenza di uno spandimento della linfa stessa. Quasi sempre questo spandimento è modesto e passa inosservato, ma talora la linfa si può accumulare formando raccolte (linfoceli) diagnosticabili facilmente con un'ecografia. Se queste raccolte non danno fastidio, si lasciano indisturbate dove sono e spesso si risolvono spontaneamente nei mesi successivi. A volte, però, possono provocare fenomeni compressivi sulle strutture vicine, come le vene o l'uretere. In questi casi spesso si possono trattare semplicemente aspirandole attraverso la pelle con una siringa, ma, se si riformano, vanno trattate con terapie un po' più complicate come l'iniezione di sostanze sclerosanti o il drenaggio esterno o un reintervento.
Infine è rarissimo, ma possibile, che il rene trapiantato si rompa. Si tratta di una complicanza quasi sempre secondaria ad un grave rigetto e che spesso, ma non sempre, comporta la perdita del rene trapiantato. Sottolineiamo come, anche considerate globalmente, tutte queste complicanze interessino un numero assai limitato di trapiantati e quasi sempre siano affrontabili con terapie semplici, spesso senza neppure dovere ricorrere a nuovi interventi.


4.3 Quali sono i rischi medici maggiori del trapianto?

Ci sono 3 rischi maggiori legati alla terapia immunosoppressiva. Per il suo stesso meccanismo di azione ("addormentare" il sistema immunitario dell'organismo, che è deputato a riconoscere e distruggere le sostanze estranee, come il rene trapiantato, ma anche gli agenti infettivi ed i tumori) questa terapia anti-rigetto aumenta il rischio di infezioni e tumori. E' fondamentale che il Paziente collabori con i medici riferendo prontamente sintomi sospetti come mancanze di respiro, tossette, masserelle cutanee di recente insorgenza ecc. Il rischio di infezioni è alto soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto, quando maggiore è la terapia immunosoppressiva. Si tratta spesso di infezioni particolari, proprie dei Pazienti immunodepressi, diverse da quelle tipiche dei malati di rene non trapiantati. Per questo motivo raccomandiamo che i Pazienti sottoposti a trapianto di rene, nei primi 3-6 mesi dopo l'intervento, si facciano seguire direttamente da un centro trapianti, che ha una maggiore esperienza specifica. Per quanto riguarda i tumori, quasi qualsiasi tipo di tumore, benigno o maligno, può insorgere più frequentemente dopo il trapianto che in dialisi. Questo rischio viene affrontato con una maggior vigilanza dei medici e fortunatamente i tumori che insorgono sono spesso tumori della pelle, curabili e non mortali, ed in un certo senso utili perché servono ad indicare che, in quel Paziente particolare, va ridotta la terapia immunosoppressiva anche se le dosi ed i livelli ematici non sembrano essere alti: sono in pratica la spia di una particolare suscettibilità individuale. Un problema è rappresentato dai Pazienti che hanno già avuto un tumore, ne sono guariti e chiedono di essere trapiantati. In questo caso si ritiene generalmente che un periodo di attesa di non meno di 2 anni (ma anche di più, a seconda del tipo di tumore) dopo la completa guarigione e senza segni di ripresa del tumore riduca grandemente, pur senza annullarlo del tutto, il rischio di ripresa del tumore dopo il trapianto. Il terzo grosso rischio collegato al trapianto, è quello delle malattie cardiovascolari ed in particolare dell'arteriosclerosi. Si discute se il trapianto di rene aumenti o meno il rischio di malattia arteriosclerotica. La nostra impressione è che quantomeno la faccia esplodere se è già presente. Quindi i Pazienti con segni già più o meno evidenti di arteriosclerosi come ischemia agli arti inferiori, ischemia al cuore o ischemia cerebrale, dovrebbero pensare seriamente se davvero il trapianto di rene è adatto a loro, perché quelle malattie potrebbero peggiorare con necessità di interventi di by-pass al cuore o agli arti, amputazioni di arti o più serie lesioni cerebrali. Un rischio serio, che riguarda però una ristretta categoria di Pazienti, è quello di una malattia cronica del fegato successiva al trapianto nei portatori di virus dell'epatite B (HBsAg). Nel giro di molti anni (orientativamente, oltre 10), questa malattia può diventare molto grave e richiedere un trapianto di fegato o mettere in pericolo la vita del Paziente. Lo stesso rischio di malattia cronica del fegato dopo il trapianto riguarda probabilmente anche i portatori di virus dell'epatite C (HCV), anche se i dati in merito all'evoluzione della malattia cronica del fegato in questa categoria di Pazienti sono più scarsi. In certi casi una biopsia epatica può fornire informazioni utili per prevedere cosa succederà dopo il trapianto. Fortunatamente, da qualche tempo abbiamo a disposizione nuovi farmaci antivirali, attualmente soltanto per l'epatite da virus B, ma tra breve probabilmente anche per quella da virus C, che si possono usare dopo il trapianto di rene senza problemi particolari. Inoltre, i nuovi farmaci immunosoppressivi possono permettere minori dosaggi di cortisone e quindi ridurre il rischio di danno epatico di origine virale successivo al trapianto. Così, ci sono fondati motivi per sperare che d'ora in poi le prospettive per i Candidati al trapianto di rene portatori di virus dell'epatite B o C saranno decisamente migliori di quanto non siano state fino ad ora. Occorre sottolineare come questi rischi, tutti potenzialmente gravi, siano comunque compensati dalla riduzione dei rischi collegati alla terapia emodialitica o dialitica peritoneale (malfunzionamento dell'accesso, iperpotassiemia, edema polmonare, peritoniti ecc.) e quindi, come più volte ripetuto, l'impatto globale delle tre metodiche (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto da cadavere) sulla sopravvivenza dei Pazienti è paragonabile. E' probabile che la scelta attenta del tipo di terapia dell'insufficienza renale più adeguata alle caratteristiche di ogni singolo Paziente porti ad un miglioramento delle sopravvivenze con tutte e tre le metodiche. In altre parole, è probabilmente utile abbandonare i preconcetti come quello che il trapianto di rene sia sempre e comunque la migliore terapia, e valutare invece per ogni singolo caso quale sia realmente la migliore opzione terapeutica.


4.4 Ci sono anche dei rischi minori?

Sì e, per lo più, anche se non solo, sono legati alla terapia cortisonica. E' quindi possibile che i nuovi farmaci, che permettono una certa riduzione delle dosi di cortisone, ridurranno questi rischi. In ogni caso ciò non è stato ancora provato. Innanzitutto il cortisone dà fame, sproporzionata alle reali esigenze dell'organismo. Se il Paziente non riuscirà a dominare la propria fame con la volontà, rischierà di andare incontro ad incrementi ponderali anche notevoli, con ripercussioni sull'aspetto fisico, sull'assetto lipidico (rischio di arteriosclerosi) e -forse- incrementerà il rischio di diabete. Infatti il cortisone -nel 10% dei casi- causa una forma particolare di diabete che può richiedere una terapia con insulina. Generalmente si tratta di una forma transitoria di diabete che scompare riducendo le dosi di cortisone. Il cortisone provoca poi osteoporosi, per la quale la migliore terapia è un'attività fisica intensa, che è altamente consigliabile dopo il trapianto. Sono esposte al rischio di osteoporosi soprattutto le donne in menopausa (potrà essere utile in questo caso una terapia con estroprogestinici). Raramente il danno del cortisone all'osso è tale da provocare la cosiddetta osteonecrosi della testa del femore (cioè dell'anca), situazione spesso dolorosa, ma che può essere curata con un intervento chirurgico. I danni del cortisone all'occhio comprendono la cataratta, malattia del cristallino che insorge con elevata frequenza, ma della quale spesso il Paziente neppure si accorge. Comunque, se la cataratta dovesse dare fastidi (annebbiamento della vista, luci alonate specie durante la guida di notte) si può operare con un intervento semplicissimo. Più raramente (nel 10% dei casi circa) il cortisone dà un aumento della pressione oculare (glaucoma) trattabile semplicemente con delle gocce nella maggior parte dei casi ma che, se non riconosciuto, in teoria può portare alla perdita dell'occhio. Per questo motivo consigliamo che i trapiantati di rene si sottopongano annualmente a visita oculistica che espressamente ricerchi la presenza di cataratta o ipertono oculare. Infine altre medicine possono dare soprattutto alterazioni di ordine estetico: la ciclosporina tende a fare crescere i peli e talora gonfia anche le gengive, l'azatioprina od il nuovo farmaco FK-506 (TACROLIMUS) potrebbero far perdere i capelli. Infine l'ipertensione arteriosa è frequentissima dopo il trapianto (interessa più o meno l'80% dei trapiantati). Naturalmente, qualora comparisse uno degli effetti collaterali, si provvederà immediatamente a ridurre od anche sospendere il farmaco incriminato, magari sostituendolo con un altro e ciò generalmente ha un effetto favorevole sul sintomo e spesso lo fa scomparire completamente.


4.5 E' possibile che con il rene trapiantato vengano trasmesse delle malattie?

Si tratta di un'eventualità assolutamente eccezionale, ma che non può essere esclusa al cento per cento. In particolare esiste la possibilità, per quanto assai remota, di trasmettere infezioni (soprattutto infezioni dei virus dell'epatite B, dell'epatite C o dell'AIDS) o tumori. Perché ciò accada devono ovviamente verificarsi due condizioni: 1. il donatore del rene deve essere affetto da queste infezioni o da questi tumori e 2. queste infezioni o tumori devono essere presenti nel rene donato.
Ripetiamo ancora una volta che si tratta di una eventualità assai improbabile. E' assai improbabile perché i potenziali donatori vengono ovviamente studiati non solo con tutti i test routinari volti ad individuare la presenza di queste situazioni, ma vengono esclusi dalla donazione di rene anche solo se, nonostante la negatività di questi test, esistono comunque dei fattori che autorizzano il sospetto fondato di un rischio di trasmettere malattie attraverso i loro reni (per esempio una storia passata di malattie non chiare, di tumori maligni anche se guariti, di comportamenti associati con il rischio di contrarre infezioni, o esami di laboratorio che, pur non essendo specifici per malattie trasmissibili con gli organi donati, autorizzano comunque seriamente un sospetto in tale senso). Non si può però purtroppo escludere che, nonostante tutte queste precauzioni, possa comunque avvenire, in casi del tutto eccezionali, la trasmissione di malattie attraverso l'organo donato.



4.6 Ci possono essere dei problemi psicologici dopo il trapianto di rene?

Una delle paure più diffuse è quella di perdere il rene trapiantato. Questa paura è comprensibilissima, ma talora diventa talmente grande da ostacolare seriamente la vita del Paziente e, in certi rari casi, può addirittura necessitare dell'aiuto di uno psicologo o di una terapia psichiatrica. L'ideale sarebbe che ogni Paziente vivesse fatalisticamente ed alla giornata il dono del trapianto di rene, soddisfatto di ciò che ormai ha ed incurante di ciò che potrebbe non avere più in un futuro più o meno remoto. Un'altra esigenza frequentemente sentita è quella di ridurre la terapia immunosoppressiva, soprattutto alla luce di eventuali effetti collaterali. Chiaramente lo scopo dei medici è quello di dare l'immunosoppressione alle dosi minime compatibili con un rischio bassissimo di perdere il rene. Talora gli effetti collaterali possono essere tali da indurre a ridurre le dosi accettando un rischio maggiore. Ciò andrà comunque fatto sempre sotto controllo medico. Il Paziente non dovrà mai ridurre le dosi dei farmaci spontaneamente, senza avvisare i medici: la riduzione della terapia da parte del Paziente è una delle cause principali di perdita del rene. Se siete preoccupati della salute dell'organismo e degli effetti collaterali della terapia, se Vi angoscia l'idea di assumere molte medicine potenzialmente tossiche, probabilmente il trapianto di rene non fa per Voi. Il trapiantato di rene deve accettare l'idea che dovrà assumere molte medicine, con un discreto rischio di tossicità, con una discreta probabilità di effetti collaterali, sapendo però di essere tenuto costantemente sotto controllo da medici che cercheranno di ridurre i rischi al minimo.


4.7 Si può fare qualcosa già prima del trapianto per ridurre i rischi del trapianto?

Certamente sì. Ci sono almeno due situazioni che aumentano i rischi del trapianto e che possono essere corrette.
Una è il fumo. Di per sè il fumo provoca problemi di circolazione sanguigna e tumori. Perciò in chi è trapiantato e quindi già corre questi rischi a motivo della terapia immunosoppressiva, il rischio del fumo e quello della terapia si sommano. Quindi non c'è da sorprendersi se chi fuma prima del trapianto ha, rispetto a chi non fuma, un netto aumento del rischio di problemi cardiovascolari e di tumori successivamente al trapianto e, per questi motivi, ha una ridotta probabilità di vita dopo il trapianto. Secondo alcune segnalazioni, il fumo ridurrebbe anche la durata del rene trapiantato. Però chi ha smesso di fumare almeno 5 anni prima del trapianto avrebbe una riduzione del 34% del rischio di perdere il rene rispetto a chi rimane fumatore fino al momento del trapianto. Tutte queste considerazioni rendono particolarmente importante che tutti coloro che vogliono essere trapiantati smettano di fumare già prima del trapianto e comunque almeno cessino di fumare subito dopo il trapianto. Occorre infine sottolineare come le malattie cardiovascolari ed i tumori, anche se non sono sempre necessariamente mortali, possono comunque compromettere la qualità della vita stessa: a parte l'ovvia angoscia che inevitabilmente si associa con una diagnosi di tumore (indipendentemente dalla possibilità che questo possa essere curato), le malattie cardiovascolari possono comportare seri problemi invalidanti alla circolazione cardiaca (angina o infarto) o cerebrale (con rischio di esiti invalidanti) o agli arti inferiori (con il rischio di amputazioni).
La seconda situazione rischiosa per il trapianto è l'obesità. L'obesità aumenta decisamente il rischio di complicanze chirurgiche dopo il trapianto e si associa con degenze più lunghe. Aumenta di molto anche il rischio di diabete successivamente al trapianto. Infine spesso i Pazienti obesi hanno, già prima del trapianto, problemi circolatori che potrebbero peggiorare dopo il trapianto. Inoltre, secondo alcuni Autori ma non altri, dopo il trapianto i Pazienti obesi, rispetto a quelli non obesi, avrebbero una riduzione della probabilità di funzionamento del rene trapiantato e della loro stessa sopravvivenza. Per tutti questi motivi noi raccomandiamo sempre ai Pazienti obesi una drastica riduzione di peso prima del trapianto. Per avere un'idea orientativa del peso adeguato prima del trapianto, provate a moltiplicare il quadrato della vostra altezza (in metri) per 27: il Vostro peso (in Kg) dovrà essere inferiore o uguale al numero risultante. Per esempio, se siete alti 1.78 metri, dovreste avere un peso inferiore o uguale a 1.78x1.78x27, cioè 85.5 Kg; se siete alti 1.70 metri, il peso dovrebbe essere inferiore o uguale a 1.70x1.70x27, cioè 78 Kg.
Infine, come è ovvio, con opportuni esami e con visite mediche da ripetere periodicamente prima del trapianto, bisogna cercare di fotografare quasi in tempo reale lo stato clinico del Paziente ed in particolare gli eventuali fattori di rischio per il trapianto, in modo da programmare il tipo ed il momento (per esempio se prima o dopo il trapianto) degli eventuali interventi correttivi e fare così arrivare al trapianto il Paziente nelle migliori condizioni cliniche possibili. E' per questo motivo che i Candidati al trapianto vengono periodicamente sottoposti ad esami e a valutazioni e rivalutazioni da parte dei Loro Nefrologi curanti e dei medici trapiantatori.


5-REGOLE DI VITA DOPO IL TRAPIANTO DI RENE

5.1 Come sarà la vita dopo il trapianto?

Dovrà essere il più possibile simile alla vita di una persona normale, perché questo è lo scopo del trapianto. Però alcune precauzioni sono fondamentali.
5.2 Ci sono regole particolari nell'assunzione dei farmaci? Le regole sono solo due, ma importantissime:

1. il Paziente dovrà assumere esattamente, scrupolosamente e sempre la terapia immunosoppressiva (quella che combatte o evita il rigetto): ricordate che il rischio di rigetto non scompare mai e che una buona percentuale di Pazienti che hanno perso il rene per rigetto cronico non assumevano scrupolosamente la terapia;
2. prima di assumere qualsiasi medicina non prescritta dai medici del centro trapianti o da un medico esperto di trapianti, dovrà consultare il centro trapianti: molte medicine possono essere tossiche per il rene od avere interferenze con la terapia anti-rigetto provocando aumenti dei livelli di alcuni farmaci con il rischio di effetti tossici, o riduzioni con il rischio di rigetto. Si suppone inoltre che uno scrupoloso controllo dei valori della pressione arteriosa prolunghi la durata del rene trapiantato: è perciò assai utile che il trapiantato di rene misuri frequentemente la pressione arteriosa e riferisca i valori ai medici del centro. I valori pressori vanno tenuti ben al di sotto di 140-150/80-90. Prendere una medicina contro la pressione in più piuttosto che in meno può garantire mesi o anni di vita in più al rene trapiantato. Assumete quindi sempre le medicine contro la pressione che Vi sono state prescritte, anche se i livelli di pressione sono normali (cioè inferiori a 140/80); l'unica ragione per sospendere una medicina per la pressione è la presenza di valori di pressione decisamente bassi (pressioni massime inferiori a 110 mmHg), o di valori di pressione bassi e fastidiosi (debolezza, capogiri). In ogni caso, prima di sospendere definitivamente una medicina contro la pressione, consultatevi con i medici del centro trapianti.


5.3 Cosa fare se ci si è scordati di assumere una dose di farmaci immunosoppressori?

Si tratta di un'eventualità che non si dovrebbe mai verificare. I Pazienti che scordano di assumere i farmaci immunosoppressori sono quelli a più elevato rischio di perdita del rene trapiantato. Se comunque la cosa si dovesse verificare, per evitare il rischio di tossicità dei farmaci consigliamo di regolarsi come se nulla fosse successo e di assumere come al solito la dose successiva (quindi non assumete la dose dimenticata se sono trascorse più di 4-5 ore dall'ora nella quale avreste dovuto assumerla, e non aumentate le dosi successive). Ribadiamo che questa deve comunque essere un'eventualità assolutamente eccezionale.


5.4 I trapiantati di rene possono svolgere attività sportive?

Non solo possono, ma anzi è estremamente utile per la loro salute che lo facciano. Un'attività fisica, anche sportiva ed agonistica, non solo non è controindicata, ma anzi è vivamente consigliata, naturalmente purché il Paziente segua le ovvie precauzioni di gradualità nello sforzo. Infatti l'attività fisica irrobustisce i muscoli e le ossa, che vengono invece indeboliti dalla terapia immunosoppressiva, e svolge anche un'attività anti-arteriosclerotica. Evidentemente gli sport violenti (tipo pugilato o arti marziali) sono sconsigliati perché espongono il rene trapiantato al rischio di danni da trauma. Sono invece ottimi nuoto, marcia, corsa, ciclismo, sci da fondo. Il sollevamento pesi non è particolarmente indicato perché può aumentare la pressione arteriosa e, se praticato con poca prudenza, potrebbe provocare rotture di tendini e muscoli, indeboliti dai farmaci immunosoppressori. Ricordiamo a questo proposito che esistono associazioni sportive di trapiantati e gare sportive di trapiantati. Non c'è comunque nulla che vieti che il trapiantato di rene, desideroso di una maggior riabilitazione ed integrazione, si rivolga a strutture sportive aperte a tutti. Come regola generale, le controindicazioni allo sport per un trapiantato di rene sono le stesse valide per un Paziente nelle medesime condizioni cliniche, ma non portatore di trapianto di rene.


5.5 Ci sono delle regole dietetiche?

Per quanto riguarda la dieta, essa è generalmente libera, ma alcune precauzioni possono essere utili: conviene alzarsi da tavola sempre con un po' di appetito, perché il cortisone dà una fame eccessiva rispetto alle reali esigenze dell'organismo e questa fame, se non controllata, può portare ad aumenti di peso anche molto importanti, dell'ordine di una decina di Kg; ridurre gli zuccheri; non abusare di frutta; non abusare di carni rosse, ma preferire le carni bianche senza pelle (per ridurre la colesterolemia); salvo casi particolari, non c'è nessun motivo né per bere molto né per bere poco: semplicemente bevete se avete sete, a meno che il medico non vi dica diversamente. Notate bene che non esistono cibi vietati (salvo casi particolari), ma soltanto cibi dei quali è meglio non abusare.


5.6 Si possono avere figli dopo il trapianto di rene?

Per i maschi avere figli dopo un trapianto non ha alcuna controindicazione. Invece, per quanto riguarda le donne, si sta ancora discutendo se la gravidanza non si associ con un aumentato rischio di perdere il rene dopo il parto. Non c'è ancora una risposta definitiva. Molte donne hanno avuto figli dopo il trapianto senza problemi. In ogni caso, le gravidanze più sicure sono quelle che avvengono in donne con trapianto normalmente funzionante da almeno 2-3 anni, non ipertese e che non hanno avuto rigetti acuti. Per le altre la situazione andrà valutata caso per caso. Occorre anche sottolineare che l'esperienza ha permesso di escludere rischi per il feto con il cortisone, la ciclosporina e l'azatioprina, mentre si hanno ancora troppo pochi dati per quanto riguarda i nuovi farmaci immunosoppressori: sarebbe quindi prudente che chi volesse diventare padre o madre dopo il trapianto scegliesse una terapia immunosoppressiva basata sui 3 "vecchi" farmaci.


5.7 Come si può ridurre il rischio di infezioni?

Evitare per quanto possibile di venire a contatto con fonti di infezione: un'infezione in un portatore di trapianto è più pericolosa e difficile da curare di un'infezione in un Paziente non portatore di trapianto. Soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto sarà opportuno evitare di frequentare locali affollati (bar, cinema, teatri ecc.), specialmente nei mesi freddi o in corso di epidemie infettive. Il contatto con individui portatori di infezioni (bambini con malattie infettive contagiose, amici con bronchiti od altre infezioni contagiose) va ovviamente evitato per quanto possibile.
Gli animali in casa vanno controllati scrupolosamente dal veterinario e vaccinati. Bisogna evitare di venire a contatto con gli escrementi di animali: se è inevitabile che un trapiantato provveda all'igiene di animali domestici (pulizia di gabbie o cucce o dell'animale stesso), dovrà farlo con estrema precauzione e portando guanti. I trapiantati non devono farsi leccare dagli animali domestici ma, se ciò succede, devono subito lavarsi accuratamente. A cani e gatti va proibito l'accesso nelle camere da letto.
Le piante in casa sono associate con il rischio di infezioni da germi del suolo, per cui non sono consigliate. Anche il giardinaggio si associa con un discreto rischio di infezioni, soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto, quando è particolarmente sconsigliato. Qualora sia indispensabile praticare il giardinaggio, ciò andrà fatto stando estremamente attenti ad evitare abrasioni della pelle e contaminazioni con la terra e portando sempre i guanti.
Nel caso di contatto con individui portatori di malattie infettive contagiose (soprattutto la varicella), segnalare la cosa immediatamente ai medici del centro trapianti. Avvisate i medici del centro trapianti, specialmente nei primi mesi dopo il trapianto, di qualsiasi febbre, anche lieve, di qualsiasi dolore articolare, di qualsiasi tossetta o mancanza di respiro.


5.8 Si possono fare le vaccinazioni?

La natura stessa della terapia immunosoppressiva, che agisce riducendo l'attività del nostro sistema immunitario, fa sì che i vaccini possano essere poco efficaci dopo il trapianto. Infatti, per agire, i vaccini richiedono un sistema immunitario bene attivo. Ciò premesso, i vaccini non sono controindicati dopo il trapianto, specie se si tratta di vaccini non viventi, come per esempio il vaccino antitetanico o il vaccino anti-influenzale. Questi 2 vaccini sono anzi indicati dopo il trapianto, sempre tenendo presente però che c'è il rischio che non funzionino così bene come nei soggetti non trapiantati. Noi invece sconsigliamo i vaccini con germi vivi, anche se attenuati, per il rischio (teorico) che possano indurre una malattia nei soggetti con scarse difese immunitarie. E' importante che, prima del trapianto, i soggetti che non hanno né il virus dell'epatite B, né anticorpi diretti contro quel virus, si vaccinino contro l'epatite B, per evitare i rischi connessi con questa malattia dopo il trapianto (v. sezione dedicata ai rischi maggiori del trapianto).


5.9 Come si può ridurre il rischio di tumori?

Eseguite scrupolosamente tutti gli screening oncologici consigliati ai soggetti della vostra età e sesso, indipendentemente dal fatto che siano o no dei trapiantati: per le donne sono utili PAP-test annuali, mammografie annuali o come suggerito dall'età e dalla clinica e l'autopalpazione del seno. Per gli uomini utile una visita urologica ogni 1-2 anni. Smettete di fumare (se non l'avete già fatto). Evitate l'esposizione prolungata alla luce del sole, le ustioni solari e l'abbronzatura deliberata: tutto ciò favorisce i tumori della pelle, che sono frequenti nei trapiantati (ma, per fortuna, generalmente non sono gravi anche se vanno rimossi). Ciò non vuol dire che non potrete andare in spiaggia e fare il bagno, però sarà preferibile restare sotto l'ombrellone piuttosto che esposti al sole ed in ogni caso andranno usate creme con forti fattori di protezione. Controllate frequentemente la vostra pelle e segnalate ai medici eventuali chiazze di nuova formazione o che si siano improvvisamente modificate. Ovviamente, segnalate anche qualsiasi stranezza che vi sembri di notare come per esempio una prolungata stipsi, una mancanza di respiro o una tosse o l'eliminazione di feci scure.


Si ringraziano per queste informazioni:
U.S.L. n. 9 - TREVISO
Ospedale S. Maria dei Battuti
CENTRO TRAPIANTI
Primario dr. G. Calconi


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nel nostro sito si parla di gravidanza patologica e cura del feto terminale. i nostri specialisti operano terapia fetale invasiva in gravidanza con patologie fetali; alcune patologie sono agenesia renale, ostruzione renale, displasia polmonare, agenesia polmonare ma anche anencefalia. ci troviamo di fronte a un feto con patologie oppure patologie materno fetali.E' importante il rapporto medico paziente specie con il chirurgo fetale. Al policlinico Gemelli, il prof. Noia,collabora presso centro per i feti terminali. Il nostro centro di aiuto con una rete di famiglie e una rete di specialisti - specialisti in chirurgia, pediatria, psicologia, sostegno della coppia- si occupano anche di aborto terapeutico, spina bifida, feto polimalformato e gravidanza patologica amniocentesi. Seguiamo casi di ipoplasia polmonare, displasia renale ed idronefrosi o anche idrope fetale, gozzo fetale, ernia diaframmatica, piede torto. E' importante diagnosi prenatale, un centro di neonatologia, di pediatria, e urologia, per seguire le malformazioni urinarie, le infezioni delle vie urinarie(nell'uretere, uretra, reni, vescica, in caso di rene displastico oppure ipertono vescicale o fimosi, ipospadia,ma anche di epispadia); altri problemi sono idrocefalia ma anche acrania o anencefalia.Casi frequenti di trap sequence, twin twin transfusion syndrome(detta anche ttt-s o trasfusione feto fetale) e cardiopatia fetale.